Stenosis servikal

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kebanyakan masalah servikal disebabkan karena perubahan degeneratif yang muncul pada diskus dan sendi servikal. Perubahan degeneratif dapat mengakibatkan perubahan pada struktur saluran spinal menjadi menyempit dan disebut spinal stenosis. Keadaan ini dapat mengakibatkan tekanan pada saraf. Osteofit yang berada pada saluran spinal akan menyebabkan berkurangnya ruangan yang ada, sehingga saluran spinal akan menjadi lebih sempit. Osteofit yang ada dapat menekan saraf atau akar saraf. Tekanan pada saraf akan menyebabkan gejala myelopati, myelopati dapat menyebabkan terganggunya pola berjalan yang normal, terganggunya fungsi penggunaan tangan dan jari, dan terganggunya fungsi kandung kemih dan defekasi. Myelopati yang tidak ditangani akan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada saraf. Sedangkan tekanan pada akar saraf akan dapat menyebabkan radikulopati dan akan memproduksi nyeri, kelemahan atau perubahan sensoris pada area yang disuplai oleh saraf tersebut dari saraf servical sampai bahu, lengan atau tangan.1,2,5


TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Servikal stenosis merupakan kondisi dimana terjadinya penyempitan kanalis spinalis pada vertebra servikal. 4

2.2 Etiologi

Saluran spinal secara normal mempunyai ruangan yang cukup untuk saraf. Biasanya saluran berdiameter antara 17 sampai 18 milimeter. Spinal stenosis muncul jika saluran menyempit hingga berukuran 13 milimeter atau kurang. Ketika diameter kanalis spinalis mencapai 10 milimeter, beberapa gejala dari mielopati muncul. Mielopati merupakan berbagai kondisi yang mempengaruhi saraf. Gejala dari mielopati muncul karena penekanan pada saraf dan menurunnya aliran darah pada saraf sebagai hasil dari tekanan pada saraf. Servikal stenosis dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, beberapa penyebab servikal stenosis yang paling sering adalah kongenital stenosis, degenerasi, instabilitas spinal, herniasi diskus, dan konstriksi dari aliran darah pada saraf. 2

2.2.1 kongenital stenosis

Pada beberapa orang dilahirkan dengan kanalis spinalis yang lebih sempit dari normal, dan disebut kongenital stenosis. Pada awalnya mereka tidak akan merasakan gejala, tetapi sempitnya kanalis spinalis yang terjadi meningkatkan resiko untuk stenosis. Meskipun hanya trauma minor pada leher dapat menyebabkan tekanan pada saraf. Seseorang dengan kongenital stenosis dapat memiliki masalah seiring dengan bertambahnya usia, hal ini dikarenakan kanalis spinalis mempunyai tendensi untuk menyempit karena efek dari penuaan. Perubahan degeneratif ini seringkali melibatkan bentukan osteofit yang berada pada kanalis spinalis dan menekan saraf. 2

2.2.2 Degenerasi

Degenerasi merupakan penyebab paling sering yang menyebabkan servikal stenosis. Wear dan tear sebagai akibat dari penuaan dan trauma berulang dapat menyebabkan masalah pada vertebra servikal. Diskus intervertebral dapat menjadi kolaps, dan intervertebra space. Osteofit yang terbentuk pada saluran saraf dapat mengurangi luas kanalis spinalis yang ada. Ligamen yang menahan vertebra dapat menipis dan dapat menekan saluran saraf.2

2.2.3 Instabilitas Spinal

Instabilitas spinal dapat menyebabkan stenosis. Instabilitas spinal berarti terdapat pergerakan ekstra dari tulang spinal. Instabilitas dari tulang servikal dapat terjadi jika ligamen yang mensuport teregang dari trauma yang terjadi pada leher. Seseorang dengan penyakit yang melemahkan jaringan ikat dapat pula menyebabkan instabilitas spinal. Sebagai contohnya reumatoid artritis dapat menyebabkan ligamen pada tulang akan mengendur, sehingga dapat menyebabkan pergeseran tulang. Apapun penyebabnya, pergerakan ekstra dari tulang dapat menyebabkan stenosis dan mielopati.2

2.2.4 Herniasi diskus

Spinal stenosis dapat muncul ketika terjadi herniasi diskus. Secara normal, diskus merupakan penyerap getaran dan dapat menangani tekanan dari gravitasi dan stres dari pekerjaan sehari hari. Bagaimanapun juga jika tekanan pada diskus terlalu kuat maka akan menyebabkan diskus terpencet. Jika diskus intervetebral herniasi, maka akan dapat menekan saraf dan menyebabkan spinal stenosis.2

2.2.5 Konstriksi aliran darah

Perubahan yang terjadi akibat degenerasi dan herniasi diskus dapat menyebabkan aliran darah menurun pada saraf. Bagian dari saraf yang tidak mendapat aliran darah akan menyebabkan terganggunya fungsi dan menyebabkan gejala mielopati.2

2.3 Patogenesis

Untuk dapat memahami servikal stenosis maka pertama tama harus dipahami dahulu mengenai proses wear dan tear, yang disebut degenerasi diskus. Seiring bertambahnya usia maka diskus akan kehilangan konsistensi air, dan akan mengakibatkan berkurangnya kemampuan untuk menyerap goncangan. Perubahan pertama yang terjadi adalah munculnya anulus, anulus dapat muncul tanpa gejala, penyembuhan dari anulus akan menimbulkan jaringan parut. Jaringan parut yang ada lebih lemah bila dibandingkan dengan jaringan normal, trauma yang berulang dan adanya anulus akan lebih menyebabkan diskus terjadi proses wear dan tear. Karena telah terjadi perubahan pada diskus, maka diskus akan berkurang elastisitasnya, dan tidak akan dapat berfungsi sebagai penyerap goncangan. Perubahan yang terus menerus pada diskus akan menyebabkan diskus menjadi kolaps. Jarak intervertebra akan menjadi lebih sempit. Kolapsnya diskus ini akan mempengaruhi persendian antar vertebra, selayaknya persendian lain pada tubuh, perubahan yang terjadi pada tulang vertebra akan menyebabkan tekanan pada persendian menjadi tidak normal, dan seiring waktu akan terjadi wear dan tear arthritis (osteoarthritis). Osteofit akan dapat muncul pada vertebra maupun persendian vertebra, osteofit yang ada dapat menyebabkan penekanan pada saraf dan akar saraf. Kombinasi dari osteofit, diskus yang menggembung, dan penipisan ligamen akan meningkatkan resiko terjepitnya saraf pada kanalis spinalis. 1,5

clip_image004

Gambar 1. stenosis kanalis nerve root

2.4 Gambaran Klinis

Gejala pada spinal stenosis bergantung pada lokasi penekanan mempengaruhi spinal nerve roots atau the spinal cord. Radikulopati biasanya menyebabkan gejala pada leher dan lengan. Sedangkan mielopati dapat mengakibatkaclip_image002n gejala pada lengan maupun kaki. Radikulopati merupakan keadaan dimana terdapat penekanan pada spinal nerve root. Penekanan pada spinal nerve root menyebabkan gejala yang khas yang biasa disebut “pinched nerve”. Penekanan pada akar saraf yang teriritasi atau terinflamasi akan menghasilkan perasaan nyeri pada area yang dipersarafi oleh nerve root. Nyeri dapat dirasakan dalam dan tumpul atau tajam. Otot yang dikontrol oleh akar saraf dapat melemah. Keluhan utama yang biasanya ada adalah rasa tebal pada tangan, dan juga terdapat kesulitan ketika melakukan aktifitas motorik tangan seperti menulis. Kemampuan untuk menggenggam juga dapat melemah karena otot otot pada jari melemah. Kelemahan bahu juga sering terjadi, paling sering pada otot deltoid, otot ini melemah dan dapat terjadi atropi karena tidak mendapat input dari saraf. Mielopati merupakan keadaan dimana terdapat penekanan pada spinal cord, mielopati dapat menebabkan kerusakan permanen dari spinal cord. Gejala dari mielopati dapat bervariasi, dari perasaan tebal atau kelemahan pada lengan dan kaki sampai hilangnya kontrol otot pada kaki atau spastisitas yang dapat

clip_image006

Gambar 2. stenosis kanalis spinalis

mengakibatkan kesulitan berjalan, dan dapat pula terjadi hiperrefleksi pada kaki. Sensasi posisi dapat menghilang pada lengan maupun kaki, hal ini dapat mengakibatkan sulitnya menggunakan lengan dan posisi kaki berada ketika berjalan. Mielopati juga dapat mempengaruhi fungsi normal kandung kemih dan peristaltik usus, penekanan yang ringan pada spinal cord dapat membuat urinasi menjadi lebih sering, tetapi juga dapat mengakibatkan hesitansi urin, Sedangkan penekanan spinal cord dengan derajat berat dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia.1,2,5

2.5 Diagnosis

Diagnosis dimulai dengan anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Untuk dapat menegakkan diagnosa pasti maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang dari gambaran radiografi. Gambaran foto polos sering digunakan untuk mencari penyebab pasti penekanan terhadap spinal cord, dengan posisi lateral leher fleksi dan ekstensi. Pada gambaran foto polos dapat memperlihatkan adanya degenerasi dan penyempitan ruang intervertebra. Foto polos menunjukkan tulang dari vertebra servikal. Struktur jaringan lunak seperti saraf, diskus dan otot tidak dapat terlihat pada foto polos. Foto polos dapat menunjukkan masalah yang mempengaruhi tulang seperti infeksi, fraktur atau tumor tulang. Foto polos juga dapat memperkirakan seberapa besar degenerasi telah terjadi pada tulang. 1,2,5

MRI merupakan tes penunjang yang paling banyak digunakan untuk mengevaluasi spinal, karena MRI dapat menunjukkan jaringan lunak disekitar tulang. Gambaran MRI lebih baik bila dibandingkan foto polos karena dapat menunjukkan gambaran saraf dan diskus, selain daripada tulang. 1,2,5

Gambaran CT scan dapat juga digunakan, CT scan seperti foto polos yang memiliki potongan potongan, sehingga dapat lebih jelas memperlihatkan osteofit yang berada pada spinal colum. 1,2,5

Electromyography (EMG) digunakan untuk mengevaluasi jalur motorik dari saraf. somatosensory evoked potential (SSEP) tes dapat menentukan lokasi dengan tepat dimana spinal cord terdapat penyempitan. SSEP digunakan untuk mengukur apakah saraf masih dapat menghantarkan dan menerima rangsang sensorik seperti nyeri, suhu dan sentuhan. 1,2,5

clip_image007clip_image008

Gambar 3. foto polos cervical posisi ekstensi dan flexi

2.6 Evaluasi terapi fisik6

Setelah semua langkah dikerjakan, mulai dari anamnesis sampai pemeriksaan fisik, maka langkah selanjutnya ialah mengevaluasi kondisi leher.

2.6.1 Observasi postur : terapi fisik dimulai dengan menilai postur. Posisi yang tidak tepat dari tulang belakang dapat meningkatkan tekanan pada sendi, saraf dan otot. Otot yang selama ini teregang akan memiliki kekuatan yang lebih lemah, sementara otot yang sedang dalam posisi kontraksi akan melebihi kekuatannya dibandingan yang lemah. Hal ini dapat menambah tegangan pada area di leher yang memperberat masalah. Memperbaiki postur tubuh dapat membuat perbedaan dalam menghilangkan nyeri. 6

clip_image010

Gambar 4. MRI Scan Cervical Stenosis

2.6.2 Range of motion (ROM): selanjutnya diperiksa ROM dari leher. Evaluasi ini digunakan untuk menilai apakah leher dapat digerakkan pada berbagai arah. Pergerakan leher termasuk fleksi, ekstensi, gerakan kesamping dan rotasi. Penilaian juga dilakukan terhadap punggung atas dan pergerakan bahu. 6

2.6.3 Neurologis: evaluasi neurologis termasuk reflek, sensasi dan kekuatan pada leher, bahu dan lengan. Hasil dari tes ini dapat membantu area mana pada leher yang menyebabkan masalah dan sebagai panduan terapi yang tepat. 6

2.6.4 Pemeriksaan manual: pemeriksaan manual dilakukan terhadap otot dan sendi pada leher. Dengan cara menggerakkan leher ke berbagai arah untuk meyakinkan bahwa terdapat pergerakan yang halus dari sendi leher. Hal ini dapat membantu terapi leher yang sedang dalam keadaan hipomobilitas atau hipermobilitas. 6

2.6.5 Palpasi: evaluasi biasanya diakhiri dengan palpasi. Palpasi dilakukan untuk memeriksa keadaan jaringan lunak pada leher. Dan juga bisa memeriksa apakah pada leher terdapat inflamasi atau iritasi saraf. Palpasi juga dilakukan untuk mencari area yang paling nyeri pada saat palpasi atau spasme pada leher. 6

2.6.6 Rencana terapi: setelah pemeriksaan selesai maka terapi akan membuat suatu perencanaan terapi yang akan dilakukan. Rencana terapi didasarkan pada masalah yang terjadi. Hal ini juga termasuk sasaran yang ingin dicapai dari program terapi. 6

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Terapi konservatif

2.7.1.1 Terapi fisik

Latihan fisik merupakan hal yang penting dalam stadium penyembuhan dari nyeri leher, tujuan dari terapi fisik adalah untuk mempertahankan aktifitas fisik yang tepat, mengidentifikasikan gejala dari stenosis yang membutuhkan perhatian medis, dan belajar bagaimana cara untuk mengatur kondisi tubuh. Pada awal mulanya ketika nyeri masih sangat berat, latihan ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Latihan relaksasi mungkin tidak dapat memperbaiki masalah yang terjadi, namun dapat mengontrol nyeri dan meredakan stres. Pergerakan juga sangat penting, meskipun leher masih sangat nyeri. Pergerakan yang hati hati dianjurkan oleh terapis untuk membantu mengurangi nyeri, meningkatkan nutrisi dan lubrikasi pada daerah yang mempunyai masalah. Pergerakan dari sendi juga merupakan sinyal pada saraf untuk menghalangi rasa nyeri. Latihan yang paling sering dilakukan termasuk ROM aktif, dimana pergerakan dilakukan pada batas yang tidak nyeri. Secara bertahap nyeri tidak dapat dirasakan lagi maka tujuan terapi adalah untuk meningkatkan kemampuan leher secara keseluruhan, latihan ini dapat berupa fleksibilitas, kekuatan, koordinasi dan aerobik. 5,6

2.7.1.2 Mengontrol gejala dan nyeri

· Istirahat: mengistirahatkan sendi dan otot yang sakit dapat memberikan waktu bagi leher untuk menyembuh. Jika masih terjadi nyeri pada saat melakukan aktifitas fisik hal itu menandakan masih terjadinya iritasi pada saraf. Harus dicoba untuk menghindari berbagai pergerakan dan aktifitas yang dapat meningkatkan nyeri. Pada awalnya dapat digunakan neck collar untuk meminimalkan mobilisasi dari leher. Servikal collar hanya direkomendasikan untuk cedera jaringan lunak leher dan digunakan untuk jangka pendek (tidak melebihi 3-4 hari pemakaian yang berkelanjutan), karena beresiko untuk membatasi ROM servikal dan hilangnya kekuatan leher jika dipakai secara berkelanjutan untuk jangka waktu yang lama. Ketika digunakan untuk radikulopati yang disebabkan oleh stenosis foramen servikal, bagian collar yang lebar diletakkan pada leher posterior, sedangkan bagian collar yang lebih sempit diletakkan pada leher anterior untuk menghasilkan fleksi leher, dan membuka foramen intervertebral. Collar juga dapat dipakai ketika sedang tidur atau berkendara untuk periode yang lebih lama. 6,7

· Istirahat khusus: istirahat khusus dimana dilakukan pergerakan yang sama dari sendi dan otot yang sakit, sementara menjaga pergerakan saat istirahat. Terapi yang dipilih dapat berupa pergerakan pada punggung atas maupun bahu.

· Positioning: hasil dari evaluasi adalah memberikan terapis gambaran yang paling jelas dari pasien untuk meletakkan leher pada posisi yang senyaman mungkin. Bantal khusus yang disebut contour pillow, sangat disarankan untuk membantu leher beristirahat pada posisi yang nyaman. 6

· Ice: es membuat pembuluh darah vaasokonstriksi. Hal ini membantu meredakan inflamasi yang menyebabkan nyeri dan diindikasikan pada radang sendi yang bersifat akut. Kantong berisi es biasanya diletakkan pada area yang meradang 10-15 menit. Pemijatan dengan es dapat juga dilakukan dengan cara menggosokkan es pada area yang sakit. 6

· Heat: terapi panas membuat pembuluh darah vasodilatasi. Tindakan ini dapat membantu mengurangi bahan kimia yang dapat membuat leher menjadi sakit, tatapi terapi panas dikontraindikasikan pada radang yang bersifat akut. Tindakan ini juga membantu penyaluran oksigen dan nutrien pada daerah yang sakit. Tindakan ini biasanya dilakukan dengan meletakkan kantong panas selama 15-20 menit pada daerah yang sakit, dan perhatian harus diberikan untuk menghindari terjadinya kelebihan panas maupun terbakar. 6

· Ultrasound: sebuah mesin ultrasound memproduksi frekuensi tinggi gelombang suara yang dapat diarahkan tepat pada daerah yang sakit. Gelombang masuk melalui jaringan tubuh dan membuat molekul tubuh bergetar. Hal ini menyebabkan rasa hangat. Terapi ultrasound merupakan cara baru untuk mencapai daerah yang dalamnya lebih dari 2 inci dibawah permukaan kulit. 6

· Traksi : sendi dan otot pada leher yang sakit dapat terasa lebih baik jika menggunakan traksi. Traksi dapat dilakukan dengan berbagai cara. Terdapat beberapa mesin traksi yang dapat digunakan untuk membantu otot untuk relaksasi. Besarnya traksi yang digunakan tergantung dari kondisi pasien. Traksi dapat meredakan nyeri radikular yang berasal dari kompresi nerve root tetapi traksi tidak dapat meringankan nyeri yang berasal dari jaringan lunak. Regimen traksi termasuk penggunaan beban secara intermittent atau continuous. leher difleksikan sekitar 15-20° selama dilakukan traksi. Pada vertebra servikal, diperlukan beban sekitar 10 lb untuk melawan gravitasi, dan beban seberat 25 lb diperlukan untuk mencapai terpisahnya segmen vertebra posterior. 6,7

2.7.1.3 Epidural Steroid Injection (Nerve Block)

Jika terapi lainnya tidak meredakan nyeri yang ada maka akan dilakukan prosedur yang dinamakan epidural steroid injection (ESI), juga disebut blok saraf. ESI dilakukan dengan menempatkan kortisone dalam jumlah yang kecil pada kanalis spinalis. Kortisone merupakan anti inflamasi kuat yang dapat mengontrol inflamasi dan nyeri yang disebabkan iritasi saraf. ESI biasanya digunakan ketika tidak dapat dilakukan terapi konservatif. ESI tidak selalu berhasil namun dapat membantu secara jangka pendek. 6

2.7.2 Pembedahan

pembedahan mungkin dapat dipertimbangkan ketika penekanan pada medula spinalis menjadi progresif. Terdapat perbedaan antara indikasi pembedahan pada radikulopati dan pada mielopati, indikasi pebedahan pada radikulopati adalah (1) gagalnya 3 bulan terapi konservatif untuk meredakan nyeri persisten atau rekuren dengan atau tanpa defisit neurologis dan (2) adanya defisit neurologis yang progresif. Sedangkan indikasi pembedahan pada mielopati adalah (1) mielopati yang progresif, (2) mielopati derajat sedang atau berat yang stabil dan durasi yang singkat (<1 thn), (3) mielopati ringan yang mempengaruhi activities of daily living (ADL). Terdapat beberapa tehnik pembedahan yang ada, diantaranya Laminectomy, anterior cervical discectomy dan fusion, corpectomy dan strut graft. 1,2,5,8

2.7.2.1 Laminectomy

lamina merupakan pembungkus lingkaran tulang pada canalis spinalis. Lamina membentuk seperti bentukan atap yang menutupi spinal cord. Ketika osteofit atau diskus terdorong kedalam canalis spinalis, maka laminektomi dilakukan untuk mengambil tulang lamina untuk melepaskan penekanan pada spinal cord. Beberapa pembedah secara komplit melepaskan tulang lamina, dinamakan total laminectomy. Lainnya lebih memilih untuk tetap mempertahankan lamina pada salah satu sisinya. Potongan kedua biasanya dilakukan pada sisi sebelahnya. 1,2,5

2.7.2.2 Anterior Cervical Discectomy and Fusion

pembedahan fusion dilakukan dengan menyatukan dua atau lebih sendi tulang menjadi satu tulang yang solid. Fusi dari tulang cervikal seringkali dilakukan dari arah depan. Ahli bedah mengangkat diskus intervertebral

clip_image012

Gambar 5. cervical laminectomy

(discectomy), kemudian sebelum disatukan permukaan tulang yang akan disatukan tersebut dikikis sedikit sehingga berdarah, yang akan menyebabkan menyatunya kedua tulang vertebra. Sebuah potongan tulang yang berasal dari tulang pelvis dimasukkan diantara vertebra dimana diskus tadi telah diangkat. Potongan tulang ini memisahkan kedua tulang vertebra, sehingga tidak terjadi penekanan pada spinal cord. 1,2,5

clip_image014clip_image016

Gambar 6. Anterior Cervical Discectomy and Fusion

2.7.2.3 Corpectomy and Strut Graft

corpectomy meredakan penekanan yang terjadi pada sebagian besar spinal cord. Pada prosedur ini, ahli bedah mengambil bagian depan dari spinal colum dan mengangkat beberapa bagian vertebra. Ruangan yang terjadi kemudian diisi dengan menggunakan bone graft material. Metal plates dan screws secara umum digunakan untuk menjaga tulang spinal berada pada tempatnya sementara terjadi proses penyembuhan. Corpectomy biasa dilakukan pada kasus dimana terjadi cervical stenosis berat. 1,2,5

Gambar 7. Corpectomy and Strut Graft  

clip_image018

Daftar Pustaka

  1. University of Maryland Medical center. 2003. A Patient’s Guide to Cervical Spinal Stenosis. (online), (http://www.umm.edu/spinecenter/education/cervical_spinal_stenosis.htm, diakses 30 april 2008).
  2. orthopod. 2002. A Patient’s Guide to Cervical Spinal Stenosis. (online), (http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6450/cervical_spinal_stenosis.html, diakses 30 april 2008).
  3. University of Virginia Health System. 2007. cervical stenosis. (online), (http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/neurosurgery/csten.cfm, diakses 30 april 2008).
  4. orthogade. 2006. cervical spinal stenosis. (online), (http://www.mssm.edu/clinical_services/orthospine_css.htm, diakses 30 april 2008).
  5. orthopaedi spine surgery at mount sinai. 2006. cervical spinal stenosis. (online), (http://www.mssm.edu/clinical_services/orthospine_css.htm, diakses 30 april 2008).
  6. University of Maryland Medical center. 2003. A Patient’s Guide to Rehabilitation of the Cervical Spine. (online), (http://www.umm.edu/spinecenter/education/rehabilitation_of_the_cervical_spine.htm, diakses 30 april 2008).
  7. Furman MB, Simon J. Cervical Disc Disease. (online), (http://www. emedicine.com, diakses 30 april 2008).
  8. bajammal S. 2002. cervical spondylosis. Orthopedic PGY-2, neurosurgery.

2 thoughts on “Stenosis servikal

  1. Saya menderita spondylosis dan di ponis dokter harus operasi karena terdapat kelainan di c2 c3 c4 c5 c6 c7 jadi bagaimana saran anda,padahal saya masih bisa aktifitas namun terasa sakit

    1. gangguan tulang vertebra dapat mengakibatkan ketidakstabilan pada sendi pendukungnya, ketidakstabilan tersebut dapat mengakibatkan gangguan pada sarafnya, yang berbahaya adalah gangguan pada saraf bersifat irreversible…jadi sebaiknya tulang yang bermasalah tersebut diperbaiki, entah dengan menggunakan metoda operatif ataupun bukan..

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s