Periapikal granuloma

PENDAHULUAN

Latar belakang

Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu. sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 persen. Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal dikelompokkan menjadi : simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis dan abses periapikal. Nobuhara dan del Rio(1) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa 59.3% dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12% jaringan parut periapikal dan 6.7% lainnya.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.2

Etiologi

Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal, dan kimia.

Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species (15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii (11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).3 Sedangkan faktor non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung, trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.1

Patogenesis

Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan dengan respon inflamasi.

Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri. Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal menuju jaringan periapikal. 4,5,6,7,8

clip_image001

Bagan 1. Patogenesis granuloma periapikal

Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal, eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan makrofag, neutrofil, plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi. Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar. 4,5,6,7,8

Gambaran Klinis

Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.8

Gambaran histopatologis

Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit, mononuklear fagosit, dan neutrofil.1

Diagnosis

Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang. 9

 

Gambar 1. granuloma periradikular

(From Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology6)

clip_image003

Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis termasuk kista periapikal dan abses periapikal.

Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif. Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas yang jelas. Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu satunya cara untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopik; gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya, sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang bervariasi, dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan plexiform. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi peningkatan sintesis imunoglobulin.12

Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan, yang difus atau terlokalisasi. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-tanda sensitifitas dengan derajat yang bervariasi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi thermal karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. gambaran radiografi dapat bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi dengan batas yang tidak jelas.1,10

Table 1. diferensial diagnosa

pemeriksaan Granuloma periapikal Kista periapikal Abses periapikal
Nyeri spontan +
Tes perkusi +
Tes palpasi +
Tes vitalitas
radiologis Radiolusensi batas jelas Radiolusensi batas jelas Radiolusensi  difus

Penatalaksanaan

Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan11, maka pilihan pertama terapi adalah penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan apicoectomy.4 Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun, direkomendasikan penanganan secara pembedahan.9

The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan eksisi bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan periradikular. 10

Indikasi untuk apicectomy adalah :10

  1. Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena defek anatomis, patologis dan iatrogenik dari saluran akar.

2. Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular.

3. Alasan medis dan waktu.

4. Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional.

5. Memerlukan biopsi.

6. Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.

Prognosis Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam

Kesimpulan Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di sekitar apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa yang disebabkan oleh berbagai macam iritan, seperti bakteri, trauma mekanis, dan bahan kimia. Patogenesis yang mendasarinya adalah reaksi dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan. Granuloma periapikal biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiografi sebagai gambaran radiolusen, diagnosis bandingnya termasuk kista periapikal dan abses periapikal, yang hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. terapi dapat dilakukan dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan. Prognosis dari granuloma periapikal adalah baik.

Daftar Pustaka

1. Torabinejad M and Walton RE. Endodontics 5th Ed in Periradicular lesion, (online), (http://dentistry.tums.ac.ir/Files/lib/ My%20Web%20 Sites/E NDO %20(E)/docs/ch05.pdf, diakses 17 april 2008)

2. Rima M, Andry H, Willie J. (eds). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. EGC. jakarta.

3. Iwu C, MacFarlane TW, MacKenzie D, Stenhouse D. microbiology of periapical granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990 Apr ;69 (4):502-5 2183126 , (online), (http://lib.bioinfo.pl/meid:121365, diakses 17 april 2008).

4. Radics T. 2004. the role of inflammatory and immunological processes in development of chronic apical periodontitis. University of debrecen, medical and health science center, faculty of dentistry. (online), (http://dspace.lib.unideb.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.pdf, diakses 18 april 2008).

5. Norge dental center. 2006. periapical granuloma. (online), (http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233, diakses 18 april 2008).

6. Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology. (online), (http://www.medcyclopaedia.com/library/radiology/chapter11/11_4.aspx, diakses 18 april 2008).

7. Khan AU, Qayyum Z, Farooq MU. Characteristics and etiology of radicular cyst. Pakistan Oral & Dental Journal Vol 27, No. 1, (online), (http://www.podj.net/web/Articles/18-Podj.pdf, diakses 17 april 2008).

8. Crawford WH. 2008. Oral and Maxillofacial Pathology in Teeth and Jaws: Dental Caries, Inflammatory Pulp, and Inflammatory Periapical Conditions. (online), (http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/09/Reader/reader09.pdf, diakses 17 april 2008).

9. Lia RCC, Garcia JMQ, Sousa-Neto MD, et al. clinical, radiographic and histological evaluation of chronic periapical inflammatory lesions. J Appl Oral Sci 2004; 12(2):117-20 (online), (http://www.scielo.br/pdf/jaos/v12n2/20737.pdf, diakses 18 april 2008).

10. Chandler NP, Koshy S. 2002. clinical review : The changing role of the apicectomy operation in dentistry. Department of Oral Rehabilitation, School of Dentistry, University of Otago, New Zealand. (online), (http://www.rcsed.ac.uk/Journal/vol47_5/47500002.html, diakses 18 april 2008).

11. Al-Kandari AM, Al-Quoud OA. Healing of a large periapical lesion in the palate following nonsurgical endodontic treatment. Saudi dental journal,  (online), (http://www.sdsjournal.org/1990/volume-2-number-2/1990-2-2-62-65-full.html, diakses 18 april 2008).

12. Danudiningrat CP. 2006. kista odontogen dan nonodontogen. Airlangga University Press. Surabaya.

16 thoughts on “Periapikal granuloma

  1. Ass. Mas Reza, Saya mohon izin memakai tulisan Anda sebagai referensi makalah yang saya buat untuk melengkapi tugas kuliah. Terima Kasih.

  2. mas reza yang baik
    * apakah granuloma berpengaruh dengan sakit kepala, misalnya mengerutkan dahi juga membuat kepala menjadi sakit. Apakah ini komplikasi dari granuloma tersebut,
    * kalau pun harus dioperasi, berapa biaya yang harus dibutuhkan. Mohon keterangannya ya..
    Terimakasih sekali.

  3. yth saudara dede

    * dikarenakan granuloma ini biasanya tidak bergejala, seringkali secara tak sengaja ditemukan saat pemeriksaan radiologis, dan granuloma tidak mempunyai komplikasi, sehingga tidak berpengaruh dengan mengkerutnya dahi. meskipun demikian granuloma dapat bergejala jika terdapat eksaserbasi akut

    * indikasi operasi tergantung gejala yang ada, jika tidak mengganggu kualitas hidup maka tidak ada indikasi operasi, dan biaya operasi tergantung pusat kesehatan di tempat saudara, kalau di tempat saya operasi dental ini dengan general anestesi, biayanya bisa 2 jt up..kira kira begitu

  4. Yth. mas Reza

    Makasi buat artikel granuloma periapikal yang sudah ditulis soalnya saya tertarik dg materi ini🙂 (saya mhs FKG yang lagi buat tugas,, mohon bantuannya, hehe)

    Saya mau tanya
    1. Apakah prosedur apicoectomy termasuk dalam prosedur endodontik bedah?
    2. Apakah dental granuloma dapat dirawat dengan perawatan endodontik konvensional? (Maksudnya perawatan saluran akar tanpa ada insisi)
    3. Beberapa daftar pustaka (yang online), tidak dapat dibuka. Itu harus jd member dlu? Kalo iya bgmana caranya mas?

    Thanks ya
    GBU

  5. Assalamualaikum WR WB
    diatas ada diagram patogenesis terjadinya granuloma
    sy mau nanya bisa g dbedakan apa yg menyebabkan shingga d diagram itu periodontitis apikal bs sj menjadi abses atau bs menjadi granuloma

    trima kasih🙂

    1. patogenesis terjadinya abses atau ke granuloma terutama dipengaruhi proses inflamasi….dan pengaruh resistensi host dan iritan (dalam hal ini bakteri)…
      jika tertarik membaca lebih lanjut mengenai hal ini dapat baca di literatur mengenai lesi periradikular…..dapat baca di buku endodontic mengenai periradicular lesion dan buku patologi oral mengenai kondisi inflamasi periapikal…:)

      (note: klik langsung link diatas untuk read ato download dokumen di scribd)

  6. maaf cuman nanya ja….bedanya granuloma dengan kista periapikal apa setelah dari diagnosis banding diatas nda da yang membedakan antara gronuloma ma kista periapikal……minta tolong dijelaskan..???

    terima kasih sebelumnya…??

  7. Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan.saya mo tanya..tulisan diatas mengatakan sulitnya diagnosis secara radiografi,sementara tuk mengetahui adanya grnuloma dpt dilhat melalui rontgen yg secara tidak sengaja waktu pemriksaan rutin..mohon penjelasannya

  8. Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan11..
    maksudnya apa…smntr tuk mengetahui adanya granuloma periapikal ini mllui rontgent..tlg dijelaskan..makasi..

  9. Mas Reza, bibir saya yang bawah, mengalami peradangan, setelah dibawa ke Lab. dengan cara di Biopsi, hasil kesimpulannya Peradangan Granulomatous. Buat saya berbahaya tidak ya. Mohon penjelasannya. Sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

  10. Mas Reza yang terhormat
    Saya ada pasien wanita umur 14 tahun. dgn gigi 11 nekrose pulsa, dengan kondisi sebelum obturasi hasil perkusi negatif, palpasi negatif, sakit tidak ada. 2 minggu Stelah saya obturasi dengan guta perca terjadi pembengkakan, dengan perkusi positif pada gigi 11 dan 21. Gigi 21 mengalami ekstrusi sepanjang 1 mm. Hasil perkusi menunjukkan gigi 21 lebih peka dan lebih sakit terhadap perkusi. Derajat mobiliti pada gigi 21 lebih besar dari gigi 11. Diagnosa 21 karies dentin dan sebelumnya sudah di tambal Kls 3 rk dgn sonderen negatif. Tindakan pertama yang saya lakukan adalah membongkar obturasi 11. Setelah obturasi gigi 11 di bongkar rasa sakit berkurang tetapi mobiliti n rasa sakit terhadap perkusi belum berkurang. Saya bersihkan saluran akar 11 dengan natrium hipoklorit dan membiarkan kavitas terbuka untuk drainase. Seminggu stelah bongkar obturasi gigi 21 tetap ekstrusi. Bagian radiologi gigi tidak ada di tempat tinggal saya karna saya bekerja d puskesmas terpencil.
    – Menurut mas reza tindakan apa sebaiknya yang slanjutnya saya lakukan?
    – Apa kah masih mungkin dilakukan tindakan endodontik konvensional pada gigi 11 ato harus bedah endodontik?
    – Mungkinkah gigi 11 terdapat periapikal granuloma?
    – Kenapa rasa sakit perkusi terhadap gigi 21 lebih besar dari gigi 11? Mungkinkah gigi 21 telah nekrose?
    – apa yang harus saya lakukan supaya gigi 21 kembali ke posisi semula (instrusi kembali)?

    Atas perhatian dan tanggapan mas reza saya ucapkan banyak terimakasih

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s